Hakulomake aikuisten änkytysterapiakursseille

Suomen änkyttäjien yhdistys järjestää aikuisänkyttäjille seuraavia kursseja:
Tällä hakulomakkeella voit hakea yhdelle tai useammalle kurssille.
Täyttämäsi hakemus lähetetään Vahvista puheen hallintaa ja Puhe sujuvammaksi -kurssin osalta Karin Routamo-Jaatelalle (karin.routamo-jaatela(at)puheterapeutti.fi, puh. 040 534 5540), ja Vahvista itsetuntoa ja puhetta -kurssin osalta Jukka Kuokkaselle (jukkakuokkanen(at)hotmail.com, puh. 050 340 1502 tai 03-756 2244).
Huom! Lomakkeen tiedot lähetetään salaamattomana. Mikäli et halua palauttaa hakemustasi salaamattoman yhteyden yli, käytä yhdistyksen kotisivuilta löytyvää tulostettavaa hakulomaketta, ja palauta se postitse.
Puhe sujuvammaksi -kurssin ja Vahvista puheen hallintaa -kurssin paperiset hakukaavakkeet lähetetään osoitteeseen
Puheterapeutti Karin Routamo-Jaatela
Karjalatalo
Käpylänkuja 1
00610 Helsinki
Vahvista itsetuntoa ja puhetta -kurssin paperiset hakukaavakkeet lähetetään osoitteeseen
Jukka Kuokkanen
Koivulaakso 2
15300 Lahti
Jos hakulomakkeen kanssa on ongelmia, jätä palautetta tai ota yhteyttä sähköpostitse osoitteeseen info(at)ankytys.fi.

Haen seuraaville kursseille:

(Jos haet vain yhdelle kurssille, voit jättää toisen hakutoiveen tyhjäksi.)
Ensimmäinen hakutoive
Toinen hakutoive
Kolmas hakutoive

Henkilötiedot

Sukunimi Etunimet
Henkilötunnus Ammatti tai opiskeluala
Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka
Puhelin Sähköposti

Perhesuhteet

Asun vanhempieni kanssa Asun yksin Asun avo-/avioliitossa

Koulutus

Peruskoulu Ylioppilas Ammattikoulu Korkeakoulu

Änkytyksen alku ja kehitys

(milloin ja miten alkoi, miten on vaihdellut)

Liittyykö änkytykseesi...

(rastita vaihtoehto)
Ei lainkaanVähänKohtalaisestiPaljon
Toistoja
Venytyksiä
Lukkiutumisia
Myötäliikkeitä
Sanojen vaihtoa
Apusanoja
Puheen pelkoa tai välttelyä

Aikaisemmat tutkimukset ja änkytyksen hoito

(eri terapia- ja hoitomuodot, ajankohta ja kesto)

Mitä odotat tältä änkytysterapiakurssilta?


Miten änkytykseesi suhtaudutaan ja miten änkytys vaikuttaa elämääsi?

(esim. kotona, koulussa, työssä, tuttavapiirissä, vieraiden seurassa)

Arvioi asteikolla 1-10 tämänhetkistä änkytystäsi

(1 = lievä, 10 = voimakas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Terveydentilasi tai muut erityiset seikat, jotka saattavat vaikuttaa ryhmän toimintaan? Kirjoita tähän myös ruoka-aineallergiasi.


Mitä muuta haluat sanoa?


Saako hoitavaan puheterapeuttiin olla yhteydessä, jos tulet valituksi kurssille? Kyllä Ei
Saako antamiasi tietoja käyttää nimettöminä tieteellisessä tutkimuksessa? Kyllä Ei
Saako sähköpostiosoitettasi käyttää Suomen änkyttäjien yhdistyksen toiminnasta tiedottamiseen? Kyllä Ei