Hakulomake änkytysterapiakurssille

Änkytysterapian perhekurssi kouluikäisille (9-16 v).
Kurssi järjestetään Espoon Kaisankodissa.
Täyttämäsi hakemus lähetetään Helena Heimolle (helena.heimo(at)gmail.com, puh. 050 338 5114).
Huom! Lomakkeen tiedot lähetetään salaamattomana. Mikäli et halua palauttaa hakemustasi salaamattoman yhteyden yli, käytä yhdistyksen kotisivuilta löytyvää tulostettavaa hakulomaketta, ja palauta se postitse osoitteeseen
Helena Heimo
Virvattarenpolku 2
02100 Espoo
Jos hakulomakkeen kanssa on ongelmia, jätä palautetta tai ota yhteyttä sähköpostitse osoitteeseen info(at)ankytys.fi.
Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia. (Jos jotain pakollista kenttää ei voi täyttää, merkitse siihen viiva.)

Henkilötiedot

Lapsen / nuoren nimi (*) Henkilötunnus (*)
Osoite (*)
Äiti:
Nimi (*) Henkilötunnus (*)
Ammatti (*) Puh (*)
Sähköposti (*)
Isä:
Nimi (*) Henkilötunnus (*)
Ammatti (*) Puh (*)
Sähköposti (*)
Sisarukset (nimi ja syntymäaika)
Ketkä perheenjäsenistä osallistuvat kurssille?
Perhe on / ei ole osallistunut aiemmin änkytysterapiakursseille. Milloin, missä? (*)

(*) Täytetty lisäksi Kelan lomakkeet KU 102 ja KU 104 sekä B-lääkärinlausunto:               Kyllä
Linkit lomakkeisiin löydät kurssin sivuilta

Taustatiedot

1. (*) Lapsen / nuoren sosiaalinen, motorinen sekä puheen ja kielen kehitys:
Käveli tuetta iässä: vuotta Ensisanat iässä: vuotta Lausepuhe iässä: vuotta
Muuta kehityksessä ja oppimisessa erityistä (esim. huolenaiheet änkytyksen lisäksi):
2. (*) Aiemmat tutkimukset ja puheterapia (ajankohta ja määrä; myös kopiot lausunnoista voi lähettää hakemuksen liitteeksi postitse):
3. Jos lapsi on puheterapiassa, puheterapeutin nimi ja puhelinnumero:
4. Muu aiempi tai nykyinen kuntoutus (ajankohta ja määrä):
5. (*) Änkytyksen kehitys (milloin ja miten alkoi, miten on vaihdellut):
6. (*) Liittyykö änkytykseen nyt toistamista / äänteiden venymistä / puheen lukkiutumista / ylimääräisiä liikkeitä tai eleitä / puhearkuutta / sanojen vaihtamista / muuta:
7. (*) Miten muuten kuvailisit puhetta (sujuvaa ja sujumatonta) tällä hetkellä:
8. (*) Änkytyksen määrään ja laatuun vaikuttavia lapseen/nuoreen, ympäristöön ja tilanteeseen liittyviä tekijöitä:
Änkytystä vähentää:
Änkytystä lisää:
9. (*) Miten änkytykseen suhtaudutaan ja miten se vaikuttaa kommunikointiin:
Kotona:
Koulussa:
Kavereiden kesken:
Lapsi/nuori itse:
10. (*) Lähisuvussa ilmennyt änkytys tai muut kielen ja puheen kehityksen tai esim. lukemisen ja kirjoittamisen vaikeudet (kenellä, miten haittaa/haittasi):
11. (*) Lapsen/nuoren perusolemus ja hänen vahvuutensa:
12. (*) Koulu, opetusmuoto ja luokkataso:
13. (*) Perheen ja lapsen/nuoren omat harrastukset ja viikkorytmi:

Kurssijärjestelyissä huomioon otettavaa

14. (*) Kurssille osallistuvien perheenjäsenten ruokavaliossa tai terveydentilassa (esim. allergiat) huomioon otettavia asioita:
15. (*) Toiveet ja odotukset kurssin suhteen:
Lapsi/nuori:
Vanhemmat:
Sisarukset:
16. (*) Saako hoitavaan puheterapeuttiin olla yhteydessä, jos tulette valituksi kurssille? Kyllä Ei
17. (*) Saako antamianne tietoja käyttää nimettöminä tieteellisessä tutkimuksessa? Kyllä Ei
18. (*) Saako sähköpostiosoitettanne käyttää Suomen änkyttäjien yhdistyksen toiminnasta tiedottamiseen? Kyllä Ei
19. (*) Kelan toimisto, jossa asioitte
Postiosoite
Puhelinnumero
Kuntoutuspäätöstä hoitava virkailija